Site indépendant d’information et de prévention santé du Dr Denis Spindler

Accueil > Medical > La goutte et autres arthropathies microcristalines (résumé d’un dossier de la (...)

La goutte et autres arthropathies microcristalines (résumé d’un dossier de la revue du praticien)

dimanche 26 juillet 2015, par Denis SPINDLER

Les arthropathies microcristalines sont responsables d’un grand nombre de pathologies articulaires. La nature des cristaux présent dans l’articulation déterminent le diagnostic :
- cristaux d’urate de sodium pour la goutte
- cristaux de pyrophosphate de calcium pour la chondrocalcinose
- cristaux d’apatite pour le rhumatisme apatitique

La goutte

c’est une maladie inflammatoire qui se manifeste par crise associant douleur, rougeur, chaleur, tuméfaction d’une articulation et parfois de la fièvre.
l’articulation la plus souvent atteinte est celle du gros orteil mais d’autres articulations peuvent être touchées (cheville, genoux...)

La goute a une prévalence en France de 0,9% dans la population adulte mais de 2,49% au Royaume Uni et 3,9% aux États-Unis. Elle concerne essentiellement les hommes et les femmes après la ménopause (l’imprégnation oestrogénique protège les femmes)

L’hyperuricémie chronique (augmentation du taux d’acide urique dans le sang) est une condition nécessaire mais non suffisante au déclenchements de crises de gouttes qui dépendent d’autres facteurs dans un processus complexe : température, pH, baisse rapide de l’acide urique, traumatisme articulaire, deshydratation, présence d’acide gras libre d’origine alimentaire

Des facteurs génétiques jouent un rôle important dans la régulation de l’acide urique ; ceux-ci se combinent avec des facteurs diététiques (consommation d’alcool, alimentation riche en fructose, alimentation riche en purines d’origine animale), des facteurs médicamenteux (diurétiques, aspirine à faible dose)

Diagnostic de la goutte

Présence de cristaux d’urate de sodium dans le liquide de ponction (peu réalisé en pratique mais indispensable pour affirmer le diagnostic ou éliminer une arthrite septique)

Diagnostic clinique (score de Nijmegen avec Valeur Prédictive positive de 0,87 si score > 8 )

Facteur Score
Homme 2
Accès similaire 2
Survenue<24h 0,5
Rougeur 1
Localisation 1° MTP 2,5
HTA ou 1 pathologie cardio-vasculaire 1,5
Uricémie>60mg/l (360micromol/l) 3,5

Deux points importants en pratique
- Le taux d’acide urique peut être normal pendant une crise de goutte car l’inflammation à un effet uricosurique
- L’hyperuricémie avec ou sans crise de goutte est un facteur de risque cardio-vasculaire

Diagnostic par imagerie

La radiographie est normale
L’échographie peut mettre en évidence des agrégats de cristaux d’urate (tophus) (si échographiste formé)
Le scanner et l’IRM sont inutiles

Traitement

1) Traitement de la crise

AINS (Naproxène, Diclofenac, Ketoprofène...), à dose habituelle en l’absence de contre-indication (attention aux reins, à l’estomac...)

ou

Colchicine à adapter à la fonction rénale

Fonction rénale Colchicine
Clairance N (>50) 0,5mg 3 fois par jour le premier jour puis 0,5mg 2 fois par jour à partir du deuxième jour
Clairance entre 35 et 49 0,5mg/j
Clairance entre 10 et 34 0,5 mg tous les 2 à 3 jour
Clairance <10 éviter de prescrire de la colchicine

Attention aux interactions de la colchicine avec de nombreux médicaments (cf Vidal ou fiche médicament)

ou

Corticoides (prednisone) : 20 à 30 mg/ pendant 5 à 10 jours

En cas d’échec ou de contre-indication à ces médicaments un recours est possible à des médicaments spécifiques (inhibiteurs de l’Interleukine) délivrés uniquement dans des centres spécialisés.

2) Traitements hypo-uricémiants

Les traitements hypo-uricémiants ont pour objectif de ramener l’acide urique en dessous de 60mg/l de façon durable.
Ils ne doivent être prescrits qu’en cas de crise de goutte et jamais sur des considérations biologiques car 82% des personnes qui ont un taux d’acide urique élevé ne feront jamais de crise de goutte.
Les principaux hypo-uricémiants utilisés (allopurinol, adenuric) peuvent provoquer des atteintes dermatologiques graves chez certains patients et leur usage est donc limité à l’hyperuricémie avec crise de goutte et/ou tophus.

Le traitement hypo-uricémiant doit être débuter au plus tôt 2 semaines après la fin d’un accès de goutte et sous une couverture de colchicine pendant 6 mois - ce traitement sera poursuivi à vie.

Autres éléments à prendre en compte

Eléments positifs pour le taux d’acide urique Eléments négatifs pour le taux d’acide urique
laitages maigres, vitamine C, café, cerises Alcool, bière sans alcool, sodas, alimentation riche en graisse
Médicaments : fénofibrate, atorvastatine, losartan, inhibiteurs calciques, biguanides, glitazones, spironolactone aspirine, diurétique thiazidique

La chondrocalcinose

la chondrocalcinose est un rhumatisme à cristaux de pyrophosphate de calcium dont les dépôts sont visibles en radiologie.

Cette pathologie augmente avec l’âge (rare avant 50 ans) et concerne en premier lieu les poignets ou les genoux mais aussi les poignets, les mains la symphyse pubienne et les hanches.

La forme aiguë ressemble à de la goutte dans sa présentation avec une atteinte inflammatoire d’une ou plusieurs articulations en quelques heures associée à de la fièvre (attention au diagnostic différentiel d’arthrite septique)

un évènement déclencheur est parfois retrouvé : traumatisme, maladie, prise de médicaments diurétique ou biphosphonates.

Les formes chroniques ressemblent à de l’arthrose mais avec des poussées inflammatoires plus fréquentes et plus marquées que dans l’arthrose et des articulations un peu atypiques pour de l’arthrose : épaules, coudes, poignets, chevilles, métacarpe-phalangiennes.

Dans certains cas il existe des formes pseudorhumatoïde ou des localisations atypiques

Les principales causes secondaires de chondrocalcinose sont :

  • les traumatismes
  • l’hyperparathyroidie
  • l’hémochromatose génétique
  • hypophosphatasie
  • hypomagnésie

Diagnostic
Radiographie mains et poignets de face, bassin de face, genoux de face et de profil
ponction articulaire

Traitement
1) Traitement des poussées algues
- Repos et glaçage
- Ponction articulaire
- AINS en respctant les contre-indications
- Colchicine à faible dose 0,5mg fois 3 en diminuant rapidement à 0,5mg/j à laisser en traitement de fond
- Infiltration de corticoïde ou corticoide per os en cure courte

2) traitement des formes chroniques
- Colchicine à faible dose
- D’autres traitements sont possibles mais avec un manque de preuve et une prescription réservée au spécialiste

Le rhumatisme apatitique

Les cristaux sont de phosphate de calcium (radio-opaque) et se déposent essentiellement en péri-articulaire : tendons et bourses séreuses

L’épaule est concernée dans 60% des cas mais d’autres atteintes sont possibles : coude, poignet, hanche.

Les crises douloureuses correspondent à une réaction inflammatoire secondaire au délitement d’une calcification.
En dehors des crises le rhumatisme apathique est asymptomatique.

Traitement des crises
- Repos - Glaçage
- Antalgique +- AINS +- infiltration pér-iarticulaire
- Parfois cure courte de corticoide per os

Dans certains cas rebelles ponction-trituration-lavage guidée par échographie ou ondes de choc extra-corporelles


Sources : Dossier de la revue du praticien mai 2015