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Le ronflement de A à Zzzzzz

dimanche 22 février 2015, par Adrien XHUVANI

Le Ronflement est le bruit respiratoire (inspiratoire ou expiratoire) survenant pendant le sommeil. Il n’est donc pas perçu par le sujet lui-même. Sa reconnaissance repose sur l’interrogatoire de l’entourage ou du partenaire de lit.
Du point du vu acoustique, le ronflement est défini par un bruit d’intensité supérieure de 76 db, dans les fréquences allant de 20 à 200 hz avec une durée supérieure à 0.25 secondes. Le ronflement est un bruit fort de basse fréquence.

Historique
Le ronflement a été décrit dès l’Antiquité, il évoquait (selon les cultures de chaque peuple) un sommeil récupérateur. Ainsi Dionysius Monarque d’Héraclée, en Asie Mineure, était sans aucun doute atteint du Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS). Les chroniqueurs grecs le décrivent comme une personne obèse qui ronflait et avait des crises de suffocation pendant son sommeil.
Plus récemment, Charles Dickens (en 1836), nous a laissé une description détaillée des symptômes cliniques du SAOS par l’intermédiaire de son personnage le jeune Joe. Il s’agit d’un personnage obèse, qui ronfle bruyamment pendant son sommeil, capable de s’endormir n’ importe où et plutôt ralenti dans ses activités.
Le ronflement a cessé d’être un sujet de plaisanterie et a commencé à faire l’objet d’une attention médicale à partir des années 60 avec la description du Syndrome d’Apnées Obstructive du Sommeil (SAOS). Son caractère pathologique s’est renforcé avec la mise en évidence de son rôle comme facteur de risque cardiovasculaire.

Epidémiologie
Une étude épidémiologique récente menée en France montre qu’environ 63% des hommes et 37% des femmes entre 40 et 65 ans sont définies comme des ronfleurs. 85% des hommes et 55% des femmes sont considérées comme ronfleurs par leur conjoint. Il faut souligner que 70 à 95 % des apnéiques ronflent, mais les apnéiques les plus sévères ne ronflent pas car ils passent leur temps à stopper leur respiration.
Environ 3 à 10% des enfants ronflent en raison d’une hypertrophie amygdalienne et/ou d’une hypertrophie des végétations adénoïdes.

Physiologie/Mécanisme du ronflement
Le Ronflement se produit au niveau des voies aériennes supérieures qui ne possèdent pas de structure osseuse ou cartilagineuse ; ces voies aériennes sont susceptibles de se collaber (rétrécir) notamment à l’inspiration.
Le secteur vélopharyngé est à l’origine de la majorité des ronflements, parce que le voile du palais est un organe très compliant et parce que le rétrécissement anatomique y est fréquemment observé. La compliance d’une structure dépend de sa morphologie et de sa trophicité ; à trophicité égale, un voile du palais de grande dimension vibrera plus facilement, et à taille égale, l’infiltration graisseuse de l’organe ou au contraire sa maigreur ou son hypotonie en facilitent la vibration. Si le nez ne peut émettre de ronflement, la dysperméabilité nasale est un facteur favorisant de la ronchopathie par accélération du flux aérien nasal, majoration de la dépression pharyngée inspiratoire, ou bien en obligeant à la respiration buccale. Donc, du point de vue physiologique, existent deux types de ronflement : le ronflement retro-basi-lingual et le ronflement rétrovélaire – nasal.

Interrogatoire et examen du ronfleur
L’interrogatoire doit porter sur les signes diurnes et nocturnes sans oublier de rechercher dans les antécédents d’éventuelles pathologies associées, intervenant aussi dans les indications thérapeutiques. (échelle d’Epworth)
Les signes diurnes à rechercher sont :

  • une somnolence diurne
  • une fatigue anormale dans la journée
  • des céphalées (maux de tête) matinales

Les signes nocturnes à rechercher sont :

  • une éventuelle apnée
  • des éveils nocturnes pour des motifs différents.

L’interrogatoire recherche aussi les facteurs qui peuvent favoriser le ronflement : consommation d’alcool, tabac, prise de somnifères, anxiolytiques...

L’examen général permet de préciser le morphotype du patient : surpoids, bouche petite, cou court avec une circonférence cervicale à plus de 41 cm, ou bien sujet maigre, sportif, jeune femme…

L’examen ORL concerne le vélo-pharynx, lieu de prédilection du ronflement, les fosses nasales et le cavum ainsi que l’espace rétro-basi-lingual.

Au niveau de l’oropharynx l’examen permet de préciser la taille et la forme des amygdales, la situation des piliers postérieurs, l’aspect du voile du palais (longueur, position , trophicité, infiltration graisseuse), l’aspect de la luette, l’appréciation de l’articulé dentaire.

La fibroscopie naso-laryngé permet d’avoir une vue plus précise sur les espaces tel que le cavum et l’espace retro-basi-lingual et de reproduire le collapsus pharyngé apnéique par la péthode de Muller.

Les examens radiologiques complètent l’examen clinique du ronfleur. Il s’agit du scanner rhinopharyngée et de la céphalométrie conventionnelle ou bien céphalométrie par IRM. 

La rhino manométrie est utilisé dans le cadre d’une pathologie nasale associée.

La Polygraphie Ventilatoire est réalisée dans le cadre d’une suspicion de SAOS associé. Devant un ronfleur simple elle n’a pas lieu d’être réalisé.

A l’issu de ce bilan diagnostic trois situations sont possibles :
1) 
 le ronfleur simple (RS) qui pose un problème social et familial pouvant mettre en difficulté la vie du couple. 
 
2) le ronfleur apnéique (SAOS) pouvant mettre en jeu son pronostic vital à court ou moyen terme.
3) 
 le ronfleur porteur d’une pathologie neurologique spécifique entraînant les troubles de sommeil (beaucoup plus rare).

Le traitement
Plusieurs traitements existent, mais leur efficacité dépend du patient, du type du ronflement et de sa volonté de s’en débarrasser.
En fonction du type du ronflement (ronflement simple ou ronflement accompagné d’apnée) la prise en charge sera différente.

- Les règles hygiéno-diététiques constituent la première étape du traitement : amaigrissement, suppression de l’alcool et du tabac.
 
- Les mesures positionnelles permettent de lutter contre le ronflement dorsal :

  • « balle de tennis » cousu au dos des pyjamas.
  • coussin type « Pasuldo »
  • oreillers permettant d’incliner la tête dans la position souhaitée  
    - Le traitement prothétique. Il s’agit des prothèses mandibulaires ou nasales qui n’altèrent pas le sommeil. Ces dispositifs sont en vente libre en pharmacie ou seront réalisées par votre ORL ou le dentiste après une prise d’empreinte dentaire. Un mauvais état dentaire ou des pathologies de la muqueuse buccale seront des contre-indications à la pose de ces appareils.

- Le ronflement accompagné d’apnées et d’hypopnées nocturnes pourra nécessiter un appareillage nocturne par ventilation en pression positive continue.Cf article sur le SAOS

- Le traitement chirurgical consiste en l’ablation des amygdales palatines et en une plastie du voile du palais (UPP). Il s’agit d’un acte chirurgical sous anesthésie générale nécessitant un ou deux jours d’hospitalisation. Dans certain cas, un geste chirurgical sur les fosses nasales sera associé. Les résultats sont très satisfaisants : la moitié des patients se considèrent totalement silencieux. Pour l’autre moitié, le ronflement cède la place à une respiration forte non vibratoire, peu gênante et plutôt bien supportée par le conjoint. Malheureusement le résultat diminue avec le temps chez certains patients.
Récemment de nouvelles techniques chirurgicales « non invasives » pratiquées sous anesthésie locale au cabinet du praticien ont vu le jour pour faire disparaître ou diminuer le ronflement simple.

- Le traitement par laser au CO2 est appliqué sur la région uvulaire, sur le voile du palais et sur les fosses nasales en cas d’obstruction. Il s’agit d’une technique peu douloureuse qui s’applique sous anesthésie locale. En règle générale 2 à 3 séances suffisent pour obtenir un bon résultat. Le laser est proposé aux patients qui présentent un voile long flacide en forme de rideau et une luette longue. Les résultats à long terme semblent moins bons que l’UPP, car le rétrécissement pharyngé ne peut être traité par cette méthode.

- Le traitement par radiofréquence vélaire est une technique peu invasive avec des effets secondaires quasi inexistants. Cette technique a été développée en ORL à partir de la fin des années 90. La radiofréquence est une forme d’électrochirurgie qui utilise un générateur électrique délivrant un courant alternatif de haute fréquence (de 1 à 4MKz) occasionnant une température locale tissulaire qui ne dépasse pas les 80°C (un bistouri électrique monte d’emblée à 800°C) . L’augmentation thermique se fait par agitation ionique et friction des molécules d’eau atour de l’électrode. L’énergie produite entraine une coagulation tissulaire très localisée autour de l’électrode, en limitant la diffusion thermique vers les tissus avoisinants.
Le traitement par radiofréquence entraine une réduction du volume tissulaire et l’apparition secondaire d’un processus cicatriciel rétractile. La radiofréquence s’applique sous anesthésie locale (xylocaïne) en consultation au cabinet du praticien ORL. Deux voire trois séances sont nécessaires espacée de 6 à 8 semaines.
La radiofréquence est utilisée dans le traitement du ronflement simple ou bien dans le traitement d’une obstruction nasale. Une diminution - ablation de la luette est parfois réalisée à la troisième séance car les résultats sont meilleurs. La radiofréquence vélaire n’est pas indiquée chez les patients souffrant d’un SAOS modéré ou sévère.


Références :
« Le sommeil normal et pathologique » 2 ème édition ; par Michel Billiard ; Edition MASSON 1998
Radiofréquence dans le traitement des troubles du sommeil et de l’obstruction nasale. I.mosnier La lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. N°295
Traitement du ronflement par Radiofréquence vélaire et uvulectomie – Résultat à moyen terme. Le Gac M.S, G.Nicolas , Martins –Carvalho C., R. Marianowski. Fr ORL- 2007 ; 92 :302
Le ronflement, prise en charge du ronfleur par le médecin traitant. A.Chays, A.Florant Collection Abrégées de médecine Masson 2010
Le traitement du ronflement par radiofréquence avec contrôle thermique. Ann Otorhinolaryng Chir Cervicofac 2000 ; 117 :347-358 Chabolle F. et col Parker and coll. Snoring BMJ 2005 331/ 1063 Levy J. et coll. Résultat d’une étude rétrospective de 100 patients traités pour ronflement par radiofréquence. JF ORL 2003. 52