Site indépendant d’information et de prévention santé du Dr Denis Spindler

Accueil > Medical > Comprendre et surveiller un traitement anticoagulant oral par antivitamine (...)

Comprendre et surveiller un traitement anticoagulant oral par antivitamine K (AVK)

vendredi 19 juin 2009, par Denis SPINDLER

La coagulation est un phénomène complexe qui a pour but de prévenir des saignements spontanés et d’arrêter le processus hémorragique en cas de lésion vasculaire.

La prise d’un traitement anticoagulant par voie orale (antivitamine K) concerne environ 1% de la population en France. Ce traitement nécessite un apprentissage et une surveillance régulière afin d’éviter des accidents hémorragiques.

Les anticoagulants par voie orale sont essentiellement utilisés dans 2 types de situation :

  • les phlébites en embolies pulmonaires en relais des piqûres anticoagulantes (héparine) quand le traitement est prolongé ou en prévention quand elles sont récidivantes
  • la prévention des embolies artérielles chez des personnes qui ont une valve cardiaque artificielle ou un trouble du rythme cardiaque dénommé AC/FA (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire) très fréquent chez les personnes âgées ou certaines maladies cardiaques.

Les contre-indications aux traitement antivitamine K per os sont :

  • les femmes enceintes
  • les personnes souffrant d’une insuffisance hépatique ou rénale sévère
  • les personnes qui ont un ulcère gastro-duodénal non cicatrisé
  • les personnes qui ont une maladie de la coagulation à risque de saignement
  • les personnes susceptibles de faire n’importe quoi avec leur traitement
  • les personnes qui font des chutes à répétition

Les interactions médicamenteuses avec les anticoagulants sont très fréquentes et potentiellement dangereuses. Toute prise de médicament doit donc être signalée à son médecin traitant.

Description des antivitamines K par voie orale

nom de molécule nom de produit 1/2 vie du médicament durée d’action
Acénocoumarol Sintrom courte = 8h 48 à 96h
phénindione Pindione courte = 5 à 10 h 24 à 48h
Fluindione Previscan longue =30h 48h
warfarine Coumadine longue = 40h 96 à 12h

Comment surveille-t-on un traitement antivitamine K ?

La surveillance est biologique par une prise de sang qui mesure l’INR. L’INR d’une personne qui ne prend pas d’anticoagulant est à 1

Selon les indications l’objectif de l’INR sera entre 2 et 3 ou entre 3 et 4,5

  • Phlébite et embolie pulmonaire : INR entre 2 et 3
  • Trouble du rythme cardiaque (AC/FA) : INR entre 2 et 3
  • Certains infarctus du myocarde : INR entre 2 et 3
  • Prothèses valvulaires mécaniques : INR entre 3 et 4,5
  • Embolies systémique récidivantes : INR entre 3 et 4,5

Des petites variations de l’INR sont fréquentes et il n’y a pas lieu de s’alerter si elles sont dans l’objectif thérapeutique fixé.

La valeur de l’INR et la date de mesure doivent être notifiées sur un carnet à conserver sur soi. Ils seront montrés à votre médecin traitant ou au spécialiste qui vous suit.

La surveillance est aussi clinique : tout saignement anormal doit attirer l’attention et conduire à réaliser une prise de sang

Comment se fait la surveillance au tout début quand l’on débute le traitement antivitamine K ?

Après introduction de l’AVK le 1° controle de l’INR est effectué 36h après la première prise puis tous les 2 jours jusqu’à équilibre, puis 1 fois par semaine puis 1 fois par mois au minimum.
Il ne faut pas hésiter à des INR plus fréquentes si les taux ne sont pas stables.

La dose de médicament est adapté par 1/4 de cp en fonction de l’INR. Une INR trop basse conduira à une augmentation du médicament.

Quelles sont les informations et recommandations principales à connaître en cas de traitement antivitamine K ?

Certains aliments qui apportent de la Vit K et peuvent dont diminuer l’efficacité du traitement : choux, crudités, brocolis, avocat. Il est important de le savoir en cas de mofication brutale du type d’alimentation notamment au cours des voyages

Certains soins peuvent poser problèmes : c’est le cas des injections intra-musculaires et des extractions dentaires

Le sports de contact (boxe, rugby..) ou les pratiques à risque important de traumatisme (VTT, roller...) sont à proscrire

En cas de traumatisme crânien chez une personne sous anticoagulant un avis médical est nécessaire pour évaluer le risque hémorragique. Une surveillance neurologique doit être réalisée pendant 24h.

De nombreux médicaments modifient le taux de l’INR et risquent de provoquer un surdosage de l’anticoagulant

Il est conseillé de porter sur soi une carte informant que l’on bénéficie d’un traitement anticoagulant

Que faire en cas de surdosage ?

  1. Si l’INR < 4 à l’occasion d’un dosage : pas de saut de prise, mais une adaptation du traitement peut être nécessaire selon les cas (à voir avec son médecin traitant)
  2. Si INR entre 4 et 6 : Saut d’une prise et adaptation du traitement
  3. Si INR entre 6 et 10 : Arrêt du traitement et consultation en urgence pour vit K par voie orale (1 à 2 mg)
  4. Si INR > à 10 : Arrêt du traitement et consultation en urgence pour vit K par voie orale (5mg)

En cas d’hémorragie minime (saignement des gencives, hématome superfciel, sang dans les urines) il faut arrêter le traitement 24h, faire une prise de sang pour mesurer l’INR et contacter son médecin traitant. Le traitement sera souvent repris au bout de 24h à une dose moindre.

En cas d’hémorragie importante, ou hématome profond il faut se rendre dans un service d’urgence

Comment faire en cas de soins dentaires, d’actes de petites chirurgie ou d’examens endoscopiques ?

La plupart des actes de chirurgie cutanée, de chirurgie de cataracte, certains soins bucco-dentaires, les actes d’endoscopie digestives, certains actes de rhumatologie peuvent être réalisés sans arrêter le traitement anticoagulant à condition que l’INR ait été controlée avant l’acte et que le taux soit entre 2 et 3. Demandez l’avis du médecin qui doit réaliser l’acte.

Comment s’organise un relais antivitamines K / héparine en cas d’intervention ?

  1. Mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’arrêt programmé pour s’assurer qu’il soit bien en zone thérapeutique
  2. Arrêter les antivitamines K 4 à 5 jours avant la date de l’intervention
  3. Début du traitement par l’héparine 48h après la dernière prise de préviscan ou coumadine et 24h après la dernière prise de sintrom
  4. Contrôle de l’INR la veille de l’intervention
  5. Les personnes qui ont un taux d’INR>1,5 la veille de l’intervention reçoivent 5mg de vit K per os
  6. INR de contrôle le matin de l’intervention

Sources et liens :

Présentation du Dr P. Hausfater - service d’accueil des urgences CHU Pitié-Salpétrière - Prescriprion et surveillance des traitements anticoagulants - Congrès des CMS 2008

Recommandations de la société de chirurgie bucco-dentaire 2006

Recommandations HAS d’avril 2008 sur la prise en charge des surdosages en antivitamines , des situations à risque hémorragiques et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier