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Dépister et traiter le syndrome d’apnée obstructive du sommeil

dimanche 22 janvier 2012, par Adrien XHUVANI

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la répétition d’obstructions complètes (apnées) ou partielles (hypopnées) des voies aériennes supérieures.

Le SAOS touche environ 5 à 10 % de la population générale, avec un pic de fréquence entre 50 et 60 ans et une forte prédominance masculine. La proportion de femmes atteintes augmente après la ménopause.

Le SAOS est associé à des facteurs favorisants comme l’obésité dans ⅔ des cas, ou des maladies endocriniennes (hypothyroïdie, acromégalie). Des caractéristiques morphologies individuelles peuvent aussi en favoriser sa survenue (hypertrophie amygdalienne notamment).

Le SAOS augmente le risque d’HTA, de maladies cardiaques (angor, infarctus, troubles du rythme cardiaque) et d’AVC. La somnolence diurne excessive accroît le risque d’accident automobile ainsi que le risque d’accident du travail.

Les signes évocateurs d’un SAOS

Le SAOS est systématiquement recherché chez un patient ronfleur se plaignant d’un sommeil non réparateur et/ou d’une baisse de vigilance diurne non expliquée, ou dont le conjoint décrit un ronflement associé à des apnées. Il doit être évoqué chez tout ronfleur en surpoids, hypertendu, diabétique, ou atteint d’une maladie cardiovasculaire.

Il est possible de classer les symptômes en deux catégories : diurnes et nocturnes.

- Les signes diurnes : fatigue matinale au réveil, altération de l’humeur, irritabilités, dépression, céphalées matinales, troubles de la concentration et de la mémoire, ralentissement psychomoteur, hyperactivité, retard d’apprentissage, hypertension artérielle inexpliqué.

- Les signes nocturnes : ronflements, (80%) arrêts respiratoires perçus par l’entourage, réveils fréquents, sensations d’étouffements, envies d’uriner la nuit, trouble de la libido, arythmies cardiaques sueurs nocturnes.

Comment réaliser le diagnostic du SAOS ?

L’examen de référence pour le diagnostic est la polysomnographie du sommeil. Cet examen réalisé en milieu hospitalier quantifie les événements respiratoires anormaux (apnées, hypopnées) au cours d’une nuit. Elle comporte un EEG (Electro-encéphalogramme), évaluant la structure du sommeil, et un enregistrement des événements cardiorespiratoires (débit nasal, saturation du sang en oxygène, fréquence cardiaque, ampliation thoracique et abdominale).

La polygraphie ambulatoire est plus accessible car elle ne nécessite pas d’hospitalisation. Un appareil enregistre pendant une nuit au domicile le flux aérien, la saturation du sang en oxygène, les évènements respiratoires, le ronflement et la position du sommeil.

Ces examens permettent d’établir la sévérité du SAOS selon un index [1]

Le traitement du SAOS

1) Les Règles hygiéno-diététiques sont importantes. En cas de surpoids sévère ou d’obésité (IMC > 27 kg/m2) un régime doit être proposé. L’alcool, le tabac et les médicaments hypnotiques majorent le risque d’apnées, ils doivent dans le mesure du possible être arrêtés

2) La Ventilation en Pression Positive Continue (PPC) consiste à insuffler de l’air (via un appareil posée sur le chevet la nuit) dans les voies aériennes supérieures à l’aide d’un masque nasal ou nasobuccal. Il s’agit du traitement le plus couramment utilisé au cours du SAOS. La PPC est prescrite par le médecin du centre du sommeil, ou tout autre spécialiste qui fera appel à un prestataire fournissant le matériel, prenant en charge la résolution des problèmes pratiques et la maintenance de l’appareil.

Ce traitement prévient le collapsus respiratoire au cours du sommeil et est efficace sur la somnolence diurne en cas de SAOS sévère ; c’est aussi un traitement protecteur vis à vis des événements cardiovasculaires liés au SAOS : HTA, coronaropathie, troubles du rythme et accident vasculaire cérébral).

Pour les patients présentant des pathologies cardiovasculaires instables ou insuffisance respiratoire chronique, la détermination du niveau de PPC fixe efficace en laboratoire du sommeil est indiquée. Pour les autres, des appareils de PPC autopilotés peuvent être utilisés directement en ambulatoire.

La PPC doit être utilisée toute la nuit (le temps d’adaptation à l’appareil est variable). En dessous de 3 et 4 heures d’utilisation par nuit, le bénéfice clinique de la PPC disparaît ou devient insuffisant. Après quelques semaines d’utilisation, la fatigue et la somnolence diminuent ou disparaissent.

Ce traitement impose des contraintes au patient et à son entourage : bruit, encombrement de l’appareil, etc. Un des principaux effets secondaires de l’appareil est l’intolérance nasale (rhinorrhée + obstruction nasale) qui peut être résolue en ajoutant un humidificateur chauffant à l’appareil.

Les difficulté rencontrées avec la machine doivent être signalées au prestataire, au pneumologue/spécialiste du sommeil ou au généraliste. Le prestataire envoie un rapport périodique aux médecins sur l’utilisation de l’appareil par le patient et certaines données : oxymétrie, index résiduel.

Le dispositif est pris en charge par la Sécurité Sociale et les mutuelles après une entente préalable remplie par le prescripteur.

Tout patient présentant une somnolence diurne excessive doit être informé des risques liés à la conduite automobile et celle-ci devra être déconseillée tant qu’aucune thérapeutique n’est mise en place. Si le patient est chauffeur professionnel, le SAOS doit être déclaré et une surveillance régulière doit être réalisée (décret du 21 décembre 2005).

Le contrôle de l’observance est recommandé au cours du 1er mois, à 3 mois, à 6 mois, puis tous les ans.

L’efficacité de la PPC est jugée sur l’amélioration de la vigilance (notamment amélioration du score d’Epworth) et sur l’Index d’Apnée/Hypopnée mesuré par l’appareil de PPC

La persistance d’une somnolence résiduelle malgré une utilisation correcte doit conduire à la réalisation d’une Polysomnographie sous PPC pour rechercher une pathologie associée (mouvements périodiques des jambes, événements respiratoires centraux, fuites importantes de la machine). Si ce bilan est négatif, le patient est considéré comme porteur d’une somnolence irréversible sous PPC, phénomène qui concerne 8 à 10 % des apnéiques.

3) L’Orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)

C’est un dispositif intra-buccal à porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filière aérienne pharyngée. Elle est indiquée chez les personnes apnéiques non obèses, sans facteur de risque cardiovasculaire, ayant un index d’apnée/hypopnée < 30/heure et en cas de SAOS sévère, en 2e intention après refus ou intolérance d’un traitement par PPC.

La prescription sera précédée d’un examen stomatologique pour éliminer toute contre-indication dentaire ou articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs dentaires et gingivales. Il faut aussi prévenir le patient du risque de modification de l’occlusion.

Pour être remboursée, l’OAM nécessite une entente préalable et la collaboration entre un spécialiste du sommeil, un dentiste (examen dentaire) et un stomatologiste (prise d’empreintes, ajustements et réglages). Son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie. Le patient doit être surveillé au long cours par le spécialiste du sommeil, et tous les 6 mois par le stomatologiste. Le taux d’efficacité moyen de ce dispositif est de 50 % pour le SAOS léger à modéré.

4) Deux types d’interventions chirurgicales sont parfois employés dans le traitement du SAOS :

  • L’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) consiste en une exérèse de la luette et d’une portion du voile du palais, associée à une amygdalectomie et une plastie des piliers postérieurs. Elle peut être proposée chez les patients porteurs de SAOS légers à modérés ou de SAOS sévères en cas d’hypertrophie amygdalienne sévère. Elle peut aussi être proposée chez les patients ne pouvant pas être traités par OAM (contre-indication, refus, mauvaise tolérance ou inefficacité).
  • L’ostéotomie maxillomandibulaire permet une avancée du complexe maxillomandibulaire et de la base de la langue, et remet en tension les parois du pharynx. Il est recommandé de la proposer chez des patients de moins de 65 ans, avec SAOS sévère et/ou symptomatique, en échec ou refus d’un traitement par PPC ou par OAM, en l’absence d’obstruction véloamygdalienne et de comorbidité exposant à un risque anesthésique. Les patients doivent être avertis du risque de modifications morphologiques faciales après cette intervention. Le taux de réussite de cette méthode est d’environ 80 %.


Références bibliographique

  • Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives (SAHOS) de l’adulte », Société de pneumologie de langue française (SPLF), mai 2010. http://www.splf.org/s/IMG/pdf/RPC-SAHOS.pdf
  • Continuous Positive Airways Pressure for Obstructive Sleep Apnea in Adults », T.L. Giles, The Cochrane Library, 2006.
  • Pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire, Service d’évaluation des actes professionnels », HAS, juillet 2006.
  • Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l’insuffisance respiratoire et de l’apnée du sommeil », note de cadrage, HAS, 30 mars 2011. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-05/dispositifs_...
  •  Les troubles du Sommeil » par Michel BIlliard et Yves Dauvilliers ; Edition MASSON 2005
  •  Le sommeil normal et pathologique » 2 ème édition ; par Michel Biliard ; Edition MASSON 1998

[1l’index IAH établit la sévérité du SAOS en fonction du nombre des apnées (arrêt complet du débit aérien nasobuccal > 10 secondes) et des hypopnées (réduction du débit aérien nasobuccal ou de l’amplitude des mouvements thoracoabdominaux d’au moins 50 % ≥ 10 secondes, associée à une réduction d’au moins 3 % de la saturation en O2 et/ou à un microéveil) sur 1 heure de sommeil.

SAOS léger (5 à 15 événements/h), modéré (15 à 30/h) et sévère (> 30/h)